Le lesioni cartilaginee

Le lesioni della cartilagine articolare sono un problema frequente in ortopedia, riscontrandosi in circa il 60% di tutte le artroscopie di ginocchio effettuate. Sono spesso di natura traumatica, e presentano importanti criticità di trattamento. Possono affliggere individui di tutte le età e degenerare in artrosi, creando ulteriori problematiche a distanza di anni.

Una lesione cartilaginea, condizione comune, può interessare soggetti di ogni età e in particolar modo i soggetti in età adulta. Nei soggetti più giovani l’origine è frequentemente traumatica; negli altri casi spesso il problema è originato da un processo artrosico, che oltre a interessare la cartilagine può coinvolgere altri tessuti come la membrana sinoviale e l’osso sub-condrale (l’osso al di sotto dello strato di cartilagine).
Nel corpo umano sono presenti tre tipi di cartilagine con caratteristiche e funzioni diverse: cartilagine ialina, cartilagine elastica, cartilagine fibrosa. La cartilagine ialina è la più rappresentata e ricopre le superfici delle articolazioni. La cartilagine elastica, dotata di particolare elasticità; è abbastanza simile alla cartilagine ialina, e costituisce le cartilagini dei padiglioni auricolari, della tuba e del meato uditivi, dell’epiglottide, ecc. La cartilagine fibrosa (fibrocartilagine) è, invece, presente nei dischi intervertebrali, nel legamento rotondo del femore, nei menischi, nella sinfisi pubica, nel cercine glenoideo, nel labbro acetabolare, e nella zona d’inserzione dei tendini, ed è molto resistenza.
Le funzioni della cartilagine articolare sono: ammortizzare sollecitazioni e urti, ed eliminare l’attrito tra le superfici articolari. La cartilagine articolare è un tessuto altamente specializzato, formato da acqua, collagene, proteoglicani, e condrociti; questi ultimi sono cellule che, oltre a produrre continuamente collagene e proteoglicani, producono anche degli enzimi (come l’elastasi e la ialuronidasi) che hanno il compito di favorire la degradazione del vecchio collagene e dei proteoglicani danneggiati. Purtroppo, questo tessuto è avascolarizzato e non innervato, quindi pur essendo elastico e resistente, ha delle capacità rigenerative quasi inesistenti. Le funzioni di ammortizzatore e di lubrificante sono dovute tanto all’acqua quanto al liquido sinoviale, secreto in risposta ai sovraccarichi, e riassorbito in risposta alle riduzioni di pressione. Inoltre, la cartilagine va incontro a un processo continuo di demolizione e sostituzione, regolato da un equilibrio che, se viene meno, porta ad una maggiore velocità di demolizione e comporta prima dolore e successivamente rigidità articolare (come succede quando si instaura l’artrosi).
Nei soggetti di sesso maschile, le patologie cartilaginee del ginocchio sono legate principalmente a traumi, ma possono essere degenerative per attività fisiche pesanti. Nelle donne il problema è spesso legato a debolezze o squilibri muscolari che diminuiscono le capacità dell’articolazione di rispondere alle sollecitazioni; il rischio di problemi degenerativi, inoltre, aumenta dopo la menopausa.
Quando si sviluppa una lesione cartilaginea, soprattutto a carattere degenerativo, la cartilagine perde gradualmente elasticità e funzioni specifiche, e progredisce fino ad osservare la scomparsa della superficie cartilaginea con conseguente esposizione dell’osso sottostante.
Questo tipo di lesioni sviluppano una sintomatologia molto variabile, spesso non proporzionale all’entità della lesione. Oltre al dolore, si può avere sono tumefazione, versamento intrarticolare (idrartro), scrosci, e riduzione del movimento. Il dolore da danno cartilagineo compare con le attività e il movimento, mentre quando il soggetto è a riposo non è solitamente presente. Per quanto importanti, l’anamnesi e i test clinici non sono, di norma, sufficienti a porre una diagnosi di certezza; la radiologia è indispensabile.
Negli individui più avanti con l’età la radiografia standard, pur non dimostrando direttamente la lesione cartilaginea, offre informazioni fondamentali per inquadrare la sintomatologia nel campo dell’artrosi. Per gli altri casi, la risonanza magnetica (possibilmente con il mezzo di contrasto) evidenzia correttamente sia lesioni condrali che osteocondrali, le altre lesioni che possono associarsi, e si configura come lo strumento di elezione per porre una diagnosi corretta. In alcuni rari casi si può eseguire un’artroscopia di tipo diagnostico, che offre al chirurgo la visione diretta della lesione e la sua gravità, e la possibilità di eseguire in estemporanea alcuni tipi di trattamento.
Il trattamento delle lesioni della cartilagine del ginocchio ha l’obiettivo di impedire che la lesione progredisca, e che l’articolazione degeneri prematuramente. Il candidato ideale è giovane, con una storia di un singolo infortunio, e che presenta un’unica lesione; coloro nei quali vi è presenza di molteplici lesioni hanno minori probabilità giovamento; nei pazienti anziani, invece, non esiste indicazione all’intervento chirurgico.
La terapia non chirurgica è indicata per lesioni molto piccole e poco sintomatiche, oppure, al contrario, per lesioni molto estese e per quelle di natura degenerativa. Questo tipo di approccio comprende gli antinfiammatori, le infiltrazioni con acido ialuronico (viscosupplementazione), la fisioterapia, e le terapie fisiche come la magnetoterapia.
Le terapia chirurgica può essere di diverso tipo. Un approccio palliativo, indicato nei casi di patologia diffusa, prevede lo shaving cartilagineo, e il lavaggio artroscopico; lo shaving consiste nella rimozione del tessuto degenerato; deve essere sempre eseguito anche un lavaggio artroscopico, che ha la funzione di rimuovere i detriti e gli enzimi proteolitici responsabili dell’infiammazione.
Un approccio riparativo comprende, invece, la fissazione del frammento osteocondrale (nei casi in cui sia possibile), e le microfratture, effettuate con strumenti dedicati, e che consistono nell’esecuzione di piccoli fori nell’osso sub-condrale sottostante la lesione, cosi da indurre un sanguinamento che porterà cellule mesenchimali e fattori di crescita, presenti nel sangue del midollo osso, a riparare la lesione formando una cicatrice simile alla cartilagine di partenza.
Un approccio sostitutivo è volto a sostituire, appunto, tutta la zona della lesione con uno o più cilindri di cartilagine sana e osso subcondrale sano. Questi vengono prelevati all’interno del ginocchio da operare, da una zona dove non si scaricano gli stress meccanici; è una tecnica complessa, ma che in molti casi dà buoni risultati, e può essere impiegata per lesioni estese. In alcuni particolari casi potrebbe essere necessario prelevare i cilindri osteocondrali da un donatore.
In ultimo, ma di notevole interesse, vi sono le tecniche del cosiddetto approccio rigenerativo. Comprendono: l’impianto di condrociti autologhi di I generazione (ACI, Autologous Chondrocyte Implantation), l’impianto di condrociti autologhi di II generazione (MACI, Matrix-induced Autologous Chondrocyte Implantation) e l’ingegneria tissutale.
La tecnica ACI prevede due fasi. Si effettua un prelievo di tessuto cartilagineo sano dal paziente, nella misura di alcuni chicchi di riso; questi vengono processati in laboratorio per isolare le cellule e moltiplicarle, e, dopo un periodo di almeno 3 settimane, vengono impiantante nella zona cartilaginea lesionata dopo averla accuratamente preparata. Il difetto cartilagineo così preparato viene, quindi, ricoperto con una membrana che viene suturata sulla cartilagine sana. Questo trattamento porta alla formazione di un tessuto di natura fibrocartilaginea, una sorta di cicatrice in cui sono presenti molti elementi del tessuto cartilagineo, che pur ripristinando la superficie cartilaginea non ne rispecchia, a pieno, le capacità funzionali. Gli svantaggi non mancano: innanzitutto occorrono due interventi chirurgici e il tempo che intercorre fra il primo e il secondo non è breve; i tempi di guarigione sono lunghi; il rischio di andare incontro a rigidità è sempre presente.
La tecnica MACI è un’evoluzione della tecnica ACI e prevede l’utilizzo di una membrana come impalcatura tridimensionale per la crescita cellulare, che viene posizionata direttamente nella lesione dopo essere stata imbibita con la soluzione contenente la coltura cellulare fatta in laboratorio. Necessita anch’essa, quindi, di due diversi interventi.
Negli ultimi anni è stata sviluppata una nuova evoluzione, la tecnica AMIC (Autologous Membrane Induced Chondrogenesis). Questa utilizza cellule mesenchimali staminali al posto della coltura di cellule cartilaginee. Sono cellule in grado di dare origine a vari tipi di altre cellule, tramite un processo noto come differenziamento. La AMIC evita il primo intervento di prelievo, e le cellule che vengono utilizzate si replicano e si differenziano nelle sede in cui vengono impiantate. Queste cellule derivano dal midollo osseo, e si impiantano nella sede di lesione o direttamente, arrivando dall’osso subcondrale sul quale sono state praticate le microfratture, o indirettamente, prelevando il midollo osseo da un osso come la cresta iliaca, e quindi imbibendo la membrana con esso prima di posizionarla nella sede di lesione.