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La sindrome femoro rotulea

La femoro-rotulea è l’articolazione tra la troclea del femore e la rotula, nella parte anteriore del ginocchio. La rotula, durante i movimenti di flesso-estensione, scorre in un “binario” non molto profondo noto come troclea; in alcuni pazienti è presente una cosiddetta displasia della troclea che la rende ancora meno profonda del normale. La femoro-rotulea è, quindi, un’articolazione instabile.

La femoro-rotulea è l’articolazione tra la troclea del femore e la rotula, nella parte anteriore del ginocchio. La rotula, durante i movimenti di flesso-estensione, scorre in un “binario” non molto profondo noto come troclea; in alcuni pazienti è presente una cosiddetta displasia della troclea che la rende ancora meno profonda del normale. La femoro-rotulea è, quindi, un’articolazione instabile. La stabilità della rotula è fornita da stabilizzatori statici (il retinacolo mediale e laterale, la forma della rotula e della troclea, l’allineamento dell’arto inferiore) e dinamici (il muscolo quadricipite, il tendine rotuleo, la bendelletta ileo-tibiale e il bicipite femorale). Una corretta anatomia e una buona funzionalità dei muscoli e legamenti permettono all’articolazione di agire in maniera corretta.
In presenza di alterazioni anatomiche, di uno scorretto allineamento dell’arto, o di una insufficienza muscolare, l’articolazione sviluppa una condizione patologica. Le due principali patologie dell’articolazione femoro-rotulea sono: l’iperpressione femoro-rotulea esterna, e l’instabilità femoro-rotulea.
L’iperpressione femoro-rotulea esterna è relativamente comune nell’adolescente (soprattutto nelle ragazze), nell’atleta che sovraccarica l’articolazione (danzatrici, pallavoliste, cestite, bodybuilders), e nell’adulto non sportivo. Si verifica per un alterato scorrimento della rotula nella troclea che risulta più laterale, causando inizialmente un sovraccarico, e che successivamente può danneggiare la cartilagine articolare. Si caratterizza per un dolore molto spesso localizzato nella parte anteriore del ginocchio; in alcuni casi può dare uno pseudo-blocco articolare di natura antalgica, e spesso si associa a ipotonotrofia del quadricipite e tumefazione. Durante il movimento il paziente può percepire scroscio e crepitio. Tipico è il cosiddetto "segno del cinema", ossia un dolore accentuato dopo aver mantenuto la posizione seduta (quindi il ginocchio piegato) per lungo tempo, dando la necessità di dover estendere il ginocchio. All'esame clinico si evoca il dolore, richiedendo una contrazione isometrica del quadricipite contro resistenza (segno di Zohlen), e durante la palpazione della rotula (segno della raspa).
Per la diagnosi è fondamentale la storia del paziente e la visita, e sono necessari degli approfondimenti radiologici. La radiografia del ginocchio, nelle proiezioni standard e nelle proiezioni per la rotula, rappresenta l’indagine di base. La Risonanza Magnetica e/o la TC possono aiutare nella conferma della diagnosi e nella valutazione di condizioni associate. In casi selezionati è utile anche una radiografia di tutti gli arti inferiori (che contenga dalla testa del femore alla caviglia) per valutare l’allineamento dell’arto.
Il primo approccio terapeutico di fronte a un’iperpressione esterna è conservativo, rappresentato da: riposo, crioterapia (utilizzo della borsa del ghiaccio), antinfiammatori, tutori specifici, e rinforzo muscolare, in particolare di quella porzione più interna del quadricipite, il vasto mediale obliquo. Secondo necessità si possono aggiungere alla terapia le infiltrazioni, sia con cortisonici che con acido ialuronico. Questo approccio deve protrarsi per un periodo di almeno 4-6 mesi, o fino all’ottenimento di un buon trofismo quadricipitale, è in grado di risolvere la sintomatologia, ma il paziente deve realizzare che, essendo la sua una condizione cronica, la sintomatologia potrà spesso ritornare. Tale evenienza viene scongiurata, in gran parte, ripetendo il trattamento conservativo indicato ciclicamente (in media ogni 18 mesi).
Qualora questo non bastasse, si prende in considerazione la chirurgia. Una pulizia artroscopica può essere efficace nel caso in cui ci si trovi di fronte ad una sofferenza della cartilagine con fibrille e fissurazioni, senza altre condizioni patologiche che possano aver causato la sindrome femoro-rotulea. Il recupero-post-operatorio è veloce e non vi sono particolari restrizioni. Il lateral release è, di contro, più specifico per l’iperpressione esterna, e prevede il taglio del retinacolo laterale, una struttura che mantiene la rotula lateralmente. Anche questo intervento ha indicazioni molto limitate ed è utile solo quando la causa dei sintomi sia ritrovata in un retinacolo laterale in eccessiva tensione, e senza altre condizioni patologiche. Il recupero-post-operatorio è veloce e non vi sono particolari restrizioni.
Per quanto riguarda l’instabilità dell’articolazione femoro-rotulea, questa dipende da alterazioni anatomiche locali o periferiche che portano (instabilità oggettiva) o potrebbero portare (instabilità potenziale) la rotula a lussarsi. La lussazione rotulea è un evento importante e molto doloroso, fintanto che la rotula rimane lussata lateralmente. Molto spesso la rotula si riduce senza bisogno di manovre specifiche, ma in alcuni casi questo non avviene ed è necessario recarsi in pronto soccorso. Il movimento tipico che determina la lussazione prevede l’extrarotazione della tibia (piede ruotato in fuori) e la flessione del ginocchio. Durante la lussazione, nella quasi totalità dei casi si lesiona il legamento patello-femorale mediale, il principale vincolo alla lussazione. Spesso si sviluppano lesioni associate, in particolare alla cartilagine, sia durante il singolo episodio, sia a seguito di episodi ripetuti.
Frequentemente il primo episodio d lussazione si tratta in modo conservativo, tramite l’adozione di un tutore specifico per circa un mese. Alla persistenza di una sintomatologia femoro-rotulea, o in seguito al verificarsi di nuovi episodi di lussazione, si prendono in considerazione le opzioni chirurgiche. Queste sono numerose, possono essere associate tra loro, e vengono indicate in base alle lesioni che si sono sviluppate all’interno del ginocchio.
La riparazione (se in fase acuta) o la ricostruzione del legamento patello-femorale mediale (se in fase cronica) sono volte a ripristinare l’azione stabilizzatrice del legamento rotto. Il legamento può essere ritensionato o riparato direttamente con dei punti di sutura o, se il tessuto è scadente, può essere ricostruito con un tendine del paziente, o con un tendine di donatore. Si reinserisce il tendine alla rotula con delle ancorette, o con dei tunnel ossei, e al femore con un tunnel osseo ed una vite. Bisogna ricordare che molto spesso, però, la rottura del legamento è conseguenza e non causa della lussazione. Se non viene pertanto trattata la causa è molto probabile che il legamento riparato o ricostruito fallisca. Per questo, in molti casi, la procedura viene associata a una trasposizione della tuberosità tibiale anteriore.
La tuberosità tibiale anteriore è la protuberanza ossea che si apprezza subito al di sotto del ginocchio, il punto in cui si inserisce il tendine rotuleo sulla tibia. Nel caso in cui lo scorrimento della rotula sia scorretto a causa di un malallineamento angolare dell’arto inferiore (ginocchio valgo) o rotazionale (intrarotazione femorale/extrarotazione tibiale), l’intervento di trasposizione della tuberosità tibiale anteriore è la procedura di scelta. Esso consiste in un’incisione a livello della tibia anteriore, l’identificazione della tuberosità e del tendine rotuleo, e il distacco della tuberosità stessa producendo un blocco osseo con sopra inserito il tendine rotuleo. A questo punto la tuberosità viene ancorata alla tibia in una posizione che è mediale (interna) ed anteriore rispetto alla posizione originale, riducendo la pressione tra il femore e la rotula (grazie all’anteriorizzazione), e migliorando lo scorrimento nel solco femorale. Nel post-operatorio, si può camminare fin da subito, con 2 stampelle ed un tutore che mantiene il ginocchio esteso. Anche la riabilitazione, con esercizi di recupero della motilità, si può iniziare fin da subito. A 30 giorni dall’intervento il tutore può essere rimosso definitivamente e va iniziato un programma di rinforzo muscolare da proseguire per almeno 4 mesi, o comunque fino all’ottenimento di un buon trofismo del muscolo quadricipite.
Quando, invece, una delle principali cause di lussazione rotulea è la displasia della troclea si prende in considerazione l’esecuzione di una trocleoplastica, soprattutto nelle displasie gravi. Proposto dalla scuola francese, consiste nel ridare profondità ad una troclea piatta o addirittura convessa, attraverso delle frese particolari che rimuovono dell’osso da sotto la troclea. Tale procedura però, va intrapresa con molta cautela e in casi selezionatissimi perché mette ad alto rischio di artrosi l’articolazione.

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