La lussazione di spalla

Per lussazione di spalla si intende una particolare condizione soggettiva e oggettiva che si manifesta con una perdita del rapporto articolare tra la testa dell’omero e la glena. Questa può essere parziale o totale; quando le lussazioni avvengono ripetutamente, anche a distanza di molto tempo, si parla di lussazione recidivante o instabilità cronica.

La spalla è un’articolazione con poca stabilità, pertanto spesso soggetta a lussazioni dato che la congruità tra la testa omerale e la superficie della glena è molto bassa, con una grande superficie articolare della testa omerale contrapposta ad una piccola superficie della glena. La maggiore forza stabilizzatrice è data dalla capsula articolare e dai muscoli, soprattutto quelli della cuffia dei rotatori che assicurano il contatto continuo tra le testa omerale e la glena.
Per lussazione di spalla si intende una particolare condizione soggettiva e oggettiva che si manifesta con una perdita del rapporto articolare tra la testa dell’omero e la glena. Questa può essere parziale o totale; quando le lussazioni avvengono ripetutamente, anche a distanza di molto tempo, si parla di lussazione recidivante o instabilità cronica. La causa è solitamente traumatica, per cui si realizza un movimento innaturale, si ha una perdita dei rapporti articolari, si sviluppa notevole dolore, e si avrà impotenza funzionale dell’arto superiore. Raramente si associa una lesione neurologica che comporta difficoltà o impotenza funzionale. In alcuni casi, invece, può essere la conseguenza di una condizione di lassità articolare costituzionale; si parla, quindi, di instabilità atraumatica, e in questo caso la perdita di rapporti articolari tra la testa dell’omero e la glena è conseguenza di semplici movimenti.
La diagnosi di lussazione acuta o recidivante si raggiunge attraverso un’accurata anamnesi, un esame clinico completo, che consiste soprattutto nel valutare le caratteristiche anatomiche e la direzione dell’instabilità, e gli esami strumentali. È importante eseguire una radiografia in occasione di ciascun evento, nelle proiezioni standard, e prima di eseguire qualsiasi manovra di riduzione. Altri esami utili per la conferma della diagnosi e per la programmazione chirurgica sono, invece, la tomografia assiale computerizzata e la risonanza magnetica. La prima permette di studiare i rapporti articolari e gli eventuali danni ossei dell’omero prossimale e della superficie glenoidea. La risonanza magnetica permette di avere informazioni più complete per le lesioni dei tessuti molli e per il trofismo muscolare. Entrambe sono eseguibili anche con mezzo di contrasto, iniettato in articolazione, per ottenere una migliore rappresentazione e definizione delle strutture lese. Le lesioni più comuni riguardano il cercine glenoideo e porzione ossea su cui si inserisce, prendendo il nome di lesione di Bankart, Bankart ossea, lesione di Kim (se posteriore), ecc.
In caso di lussazione traumatica acuta la prima cosa da fare è una radiografia, accertare la diagnosi, e identificare la direzione della lussazione; successivamente si potrà procedere alla riduzione. Prima si eseguono le manovre riduttive e più facile è la riduzione. Spesso è necessario l’uso di una sedazione per facilitare il rilascio muscolare. Successivamente verrà approntato dal sanitario un trattamento definitivo di tipo non chirurgico (incruento) o chirurgico, a seconda delle lesioni identificate, delle richieste del paziente, e delle sue aspettative future. Il trattamento conservativo prevede l’immobilizzazione in tutore per un periodo di 2 - 3 settimane, e una mobilizzazione controllata associata ad esercizi di rinforzo dei muscoli che stabilizzano l’articolazione. Molti studi riguardo questo approccio, però, hanno dimostrato un tasso di recidiva molto alto (56-95%) in soggetti di età compresa fino ai 30 anni.
Per quanto riguarda il trattamento chirurgico, questi si può eseguire a cielo aperto (cioè con la classica incisione chirurgica) o in artroscopia (cioè attraverso 3 piccole incisioni in cui inserire strumenti dedicati e una telecamera). L’obiettivo è, in entrambi i casi, riparare i danni creati sulla capsula articolare, sui legamenti, sul cercine glenoideo, ed eventualmente sulla cuffia dei rotatori. La chirurgia, che offre diverse tecniche, oltre alla riparazione delle lesioni garantisce la riduzione notevole delle possibilità di recidiva, quindi di nuove lussazioni.
Diversi fattori stabiliscono il tipo di trattamento dopo il primo episodio di lussazione: età, tipo di lesioni, sport praticato, esigenze funzionali. Un paziente giovane e sportivo sarà più facilmente candidato ad una procedura chirurgica, mentre per un paziente di 50 anni potrebbe essere più appropriato un trattamento conservativo. Nei pazienti anziani la lussazione anteriore può accompagnarsi alla rottura della cuffia dei rotatori; in questi casi, associandosi perdita del movimento e della forza in elevazione del braccio può essere opportuno, invece, prendere in considerazione un intervento ricostruttivo sulla cuffia dei rotatori. In ultimo, la presenza di lesioni ossee (soprattutto glenoidee) gioca un ruolo fondamentale nella scelta della tecnica chirurgica, artroscopica o a cielo aperto, e il limite che viene preso in considerazione è la perdita di almeno il 20% della superficie normale, misurato in TC secondo una metodica detta PICO.
Al di sotto di questo limite è comunemente indicato l’intervento di Bankart (con sue modifiche secondo il caso specifico), che si esegue completamente in artroscopia, e prevede l’utilizzo di “ancorette” (microviti) costituite in metallo o materiali assorbibili dalle quali fuoriescono fili in tessuto non riassorbibile ad alta resistenza che servono per riparare il cercine ed i legamenti lesionati ritensionandoli e reinserendoli nella posizione anatomica. Tuttavia la tecnica artroscopica offre risultati meno validi nei casi di lesioni ossee più grandi, o quando i tessuti si presentino particolarmente inconsistenti (come nelle lesioni ricorrenti e di vecchia data). In questi casi si procede a cielo aperto, ricorrendo a plastiche di ricostruzione capsulare o alla tecnica di Latarjet. Quest’ultima consiste nello staccare la porzione di coracoide (una parte di osso della scapola, vicino alla glena) con l’inserzione del tendine congiunto, e inserirla sulla zona del difetto osseo glenoideo, a livello anteriore – inferiore, bloccandolo con 1 o 2 viti metalliche. Con questa tecnica si ottiene una notevole stabilità attraverso un duplice meccanismo: aumenta la superficie ossea, e si ottiene un effetto contenitivo ad “amaca” da parte del tendine congiunto che ora si trova in una nuova posizione. Per quanto valido, bisogna tenere a mente che questa procedura rappresenta una tecnica detta di salvataggio, da mettere in campo solo quando strettamente necessario, poiché lo scotto da pagare è il sovvertimento dell’anatomia normale della spalla lesa e comunque presenta delle serie criticità e complicanze in caso di una nuova lussazione (possibilità rara ma non impossibile).
Dopo l’intervento il braccio viene mantenuto in un tutore che lo mantiene al fianco, a 10 o 15 gradi, per 4 settimane circa. Successivamente viene iniziata la rieducazione funzionale della spalla che porta, dopo circa 8 settimane, al recupero completo. Gli sport da contatto vengono ripresi dopo 5 - 7 mesi. L’intervento di Latarjet permette un recupero leggermente più rapido.