SINDROME FEMORO ROTULEA: CAUSE E TRATTAMENTO

SINDROME FEMORO ROTULEA: CAUSE E TRATTAMENTO

La femoro rotulea è l’articolazione tra la troclea del femore e la rotula, nella parte anteriore del ginocchio. La rotula, durante i movimenti di flesso-estensione, scorre in un “binario” non molto profondo noto come troclea; in alcuni pazienti è presente una cosiddetta displasia della troclea che la rende ancora meno profonda del normale. La femoro-rotulea è, quindi, un’articolazione instabile.

FEMORO ROTULEA: ANATOMIA E PATOLOGIA

La stabilità della rotula è fornita da stabilizzatori statici (il retinacolo mediale e laterale, la forma della rotula e della troclea, l’allineamento dell’arto inferiore) e dinamici (il muscolo quadricipite, il tendine rotuleo, la bendelletta ileo-tibiale e il bicipite femorale). Una corretta anatomia e una buona funzionalità dei muscoli e legamenti permettono all’articolazione di agire in maniera corretta.

In presenza di alterazioni anatomiche, di uno scorretto allineamento dell’arto, o di una insufficienza muscolare, l’articolazione sviluppa una condizione patologica. Le due principali patologie dell’articolazione femoro rotulea sono: l’iperpressione femoro rotulea esterna, e l’instabilità femororotulea.

FEMORO ROTULEA: SINDROME DA IPERPRESSIONE

Radiografia e schematizzazione di una femoro rotulea normale a confronto con un caso di malallineamento

Aspetto radiologico di malallineamento femoro rotuleo

L’iperpressione femoro rotulea esterna è relativamente comune nell’adolescente (soprattutto nelle ragazze) e nell’atleta che sovraccarica l’articolazione (danzatrici, pallavoliste, cestiste, bodybuilders). Si verifica per un alterato scorrimento della rotula nella troclea che risulta più laterale, causando inizialmente un sovraccarico, e che successivamente può danneggiare la cartilagine articolare. Si caratterizza per un dolore molto spesso localizzato nella parte anteriore del ginocchio; in alcuni casi può dare uno pseudo-blocco articolare di natura antalgica, e spesso si associa a ipotonotrofia del quadricipite e tumefazione. Durante il movimento il paziente può percepire scroscio e crepitio. Tipico è il cosiddetto “segno del cinema”, ossia un dolore accentuato dopo aver mantenuto la posizione seduta (quindi il ginocchio piegato) per lungo tempo, dando la necessità di dover estendere il ginocchio. All’esame clinico si evoca il dolore, richiedendo una contrazione isometrica del quadricipite contro resistenza (segno di Zohlen), e durante la palpazione della rotula (segno della raspa), maggiormente positivi in caso di condropatia associata.

FEMORO ROTULEA: DIAGNOSI

Per la diagnosi è fondamentale la storia del paziente e la visita, e sono necessari degli approfondimenti radiologici. La radiografia del ginocchio, nelle proiezioni standard e nelle proiezioni per la rotula, rappresenta l’indagine di base. La Risonanza Magnetica e/o la TC possono aiutare nella conferma della diagnosi e nella valutazione di condizioni associate. A riguardo il dr. Luca Dei Giudici ha pubblicato un interessante articolo sulla misurazioni più affidabili per identificare le cause di questa patologia. In casi selezionati è utile anche una radiografia di tutti gli arti inferiori (che contenga dalla testa del femore alla caviglia) per valutare l’allineamento dell’arto.

FEMORO ROTULEA: TRATTAMENTO CONSERVATIVO

Il primo approccio terapeutico di fronte a un’iperpressione esterna è conservativo, rappresentato da: riposo, crioterapia (utilizzo della borsa del ghiaccio), antinfiammatori, tutori specifici, fisioterapia e rinforzo muscolare, in particolare di quella porzione più interna del quadricipite, il vasto mediale obliquo. Secondo necessità si possono aggiungere alla terapia le infiltrazioni, sia con acido ialuronico che con cellule staminali. Questo approccio deve protrarsi per un periodo di almeno 4-6 mesi, o fino all’ottenimento di un buon trofismo quadricipitale, è in grado di risolvere la sintomatologia, ma il paziente deve realizzare che essendo la sua una condizione cronica la sintomatologia potrà spesso ritornare. Tale evenienza viene scongiurata ripetendo il trattamento conservativo indicato ciclicamente (in media ogni 18 mesi).

FEMORO ROTULEA: TRATTAMENTO CHIRUGICO

Immagine chirurgica artroscopica di intervento di lateral release

Release del retinacolo esterno

Una pulizia in artroscopia può essere efficace nel caso in cui ci si trovi di fronte ad una sofferenza della cartilagine con fibrille e fissurazioni, senza altre condizioni patologiche che possano aver causato la sindrome femoro rotulea. Il recupero-post-operatorio è veloce e non vi sono particolari restrizioni. Il lateral release è più specifico per l’iperpressione esterna, e prevede il taglio del retinacolo laterale. Il recupero-post-operatorio è veloce e non vi sono particolari restrizioni.

Per quanto riguarda l’instabilità dell’articolazione femoro rotulea, questa dipende da alterazioni anatomiche locali o periferiche che portano (instabilità oggettiva) o potrebbero portare (instabilità potenziale) ad una lussazione. La lussazione rotulea è un evento importante e molto doloroso, fintanto che la rotula rimane lussata lateralmente. Molto spesso la rotula si riduce senza bisogno di manovre specifiche, ma in alcuni casi questo non avviene ed è necessario recarsi in pronto soccorso. Durante la lussazione si lesiona il legamento patello femorale mediale, il principale vincolo alla lussazione. Spesso si sviluppano lesioni associate, in particolare alla cartilagine, sia durante il singolo episodio, sia a seguito di episodi ripetuti.

Frequentemente il primo episodio di lussazione si tratta in modo conservativo, tramite l’adozione di un tutore specifico per circa un mese. Alla persistenza di una sintomatologia, o in seguito al verificarsi di nuovi episodi di lussazione, si prende in considerazione l’intervento chirurgico. Le tecniche sono numerose, possono essere associate tra loro, e vengono indicate in base alle lesioni che si sono sviluppate all’interno del ginocchio.

Disegno schematico dell'intervento di ricostruzione del legamento patello femorale mediale

Ricostruzione del legamento patello femorale mediale

La riparazione (se in fase acuta) o la ricostruzione del legamento patello femorale mediale (se in fase cronica) sono volte a ripristinare l’azione stabilizzatrice del legamento rotto. Il legamento può essere ritensionato o riparato direttamente con dei punti di sutura o, se il tessuto è scadente, può essere ricostruito con un tendine del paziente, o con un tendine di donatore. Si reinserisce il tendine alla rotula con delle ancorette, o con dei tunnel ossei, e al femore con un tunnel osseo ed una vite. Bisogna ricordare che molto spesso, però, la rottura del legamento è conseguenza e non causa della lussazione. Se non viene pertanto trattata la causa è molto probabile che il legamento riparato o ricostruito fallisca. Per questo, in molti casi, la procedura viene associata a una trasposizione della tuberosità tibiale anteriore.

FEMORO ROTULEA: TRASPOSIZIONE DELLA TUBEROSITA’ TIBIALE

La tuberosità tibiale anteriore è la protuberanza ossea che si apprezza subito al di sotto del ginocchio, il punto in cui si inserisce il tendine rotuleo sulla tibia. Nel caso in cui lo scorrimento della rotula sia scorretto a causa di un malallineamento angolare dell’arto inferiore (ginocchio valgo) o rotazionale (intrarotazione femorale/extrarotazione tibiale), l’intervento di trasposizione della tuberosità tibiale anteriore è la procedura di scelta. Esso consiste in un’incisione a livello della tibia anteriore, l’identificazione della tuberosità e del tendine rotuleo, e il distacco della tuberosità stessa producendo un blocco osseo con sopra inserito il tendine rotuleo. A questo punto la tuberosità viene ancorata alla tibia in una posizione che è mediale (interna) ed anteriore rispetto alla posizione originale, riducendo la pressione tra il femore e la rotula (grazie all’anteriorizzazione), e migliorando lo scorrimento nel solco femorale. Parte dell’esperienza del dr. Luca Dei Giudici con questa tecnica è stata pubblicata su rivista internazionale (Joints) nel 2018.

Nel post-operatorio, si può camminare fin da subito, con 2 stampelle ed un tutore che mantiene il ginocchio esteso. Anche la riabilitazione, con esercizi di recupero della motilità, si può iniziare fin da subito. A 30 giorni dall’intervento il tutore può essere rimosso definitivamente e va iniziato un programma di rinforzo muscolare da proseguire per almeno 4 mesi, o comunque fino all’ottenimento di un buon trofismo del muscolo quadricipite.

Schema e radiografie dell'intervento di trasposizione della tuberosità tibiale

Intervento di trasposizione della tuberosità tibiale

Quando, invece, una delle principali cause di lussazione rotulea è la displasia della troclea si prende in considerazione l’esecuzione di una trocleoplastica, soprattutto nelle displasie gravi. Proposto dalla scuola francese, consiste nel ridare profondità ad una troclea piatta o addirittura convessa, attraverso delle frese particolari che rimuovono dell’osso da sotto la troclea. Tale procedura però, va intrapresa con molta cautela e in casi selezionatissimi perché mette ad alto rischio di artrosi l’articolazione.

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Chirurgo Ortopedico, Specialista in Chirurgia della Spalla e del Ginocchio, si occupa di Artroscopia e di Protesica, nonchè di Tecniche Innovative di Rigenerazione Cartilaginea.

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