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Distorsione di caviglia

Le distorsioni di caviglia sono traumi frequenti, per i quali si possono sviluppare lesioni legamentose e, più raramente, fratture. La riabilitazione gioca un ruolo fondamentale per il corretto recupero, tuttavia alcuni pazienti possono lamentare un dolore persistente che può associarsi ad un senso di instabilità durante la marcia, anche a distanza di alcuni mesi dal trauma.

Le distorsioni di caviglia sono traumi frequenti, per i quali si possono sviluppare lesioni legamentose e, più raramente, fratture. La riabilitazione gioca un ruolo fondamentale per il corretto recupero, tuttavia alcuni pazienti possono lamentare un dolore persistente che può associarsi ad un senso di instabilità durante la marcia, anche a distanza di alcuni mesi dal trauma.

Da un punto di vista anatomico, la caviglia è formata da tre ossa: il perone e la tibia, che sono le due ossa della gamba, e l’astragalo, un osso del piede sopra il calcagno (che forma il tallone). Ogni porzione di osso che contribuisce a formare l’articolazione è coperta da cartilagine, che offre un piano di scorrimento ideale poiché, altrimenti, le ossa avrebbero un attrito troppo elevato. La particolare forma di quest’articolazione, unitamente ai legamenti che la circondano, conferiscono alla caviglia una notevole stabilità e resistenza, in grado di sopportare due volte il peso del corpo, camminando, e fino a otto volte quando corriamo.

I legamenti che contribuiscono maggiormente a queste proprietà sono situati sui lati, esterno ed interno. Esternamente troviamo: il legamento peroneo-astragalico anteriore (LPAA, che si lesiona nella quasi totalità delle distorsioni di caviglia, a prescindere dalla loro gravità); il legamento peroneo-calcaneare; il legamento peroneo astragalico-posteriore (LPAP, la cui lesione è più rara rispetto ai precedenti). Internamente, invece, è presente il legamento deltoideo, un complesso e robusto sistema legamentoso formato da diversi fasci dalla forma a ventaglio. Anche nella parte anteriore e posteriore della caviglia ci sono diversi legamenti tra la tibia e il perone. Vanno ricordati: il legamento interosseo (tra la tibia e il perone), il legamento tibio-peroneale antero-inferiore; il legamento tibio-peroneale postero-inferiore; il legamento trasverso.

Nonostante la grande stabilità, la caviglia può muoversi ampiamente. Il piede può essere portato verso l’alto (movimento di flessione dorsale o estensione), verso il basso (movimento di flessione plantare), inclinato verso l’interno (supinazione o inversione), e verso l’esterno (pronazione o eversione). La distorsione rappresenta la sollecitazione eccessiva, con eccessivo movimento, che affligge sia i legamenti che la capsula articolare a causa di una posizione scorretta del piede rispetto alla gamba durante il passo. Il peso del corpo, non essendo sostenuto correttamente dal piede, accentuerà il grado di spostamento della caviglia; quando la forza della distorsione supera la resistenza degli stabilizzatori (legamenti e/o osso) si sviluppa una lesione. Il tipo di distorsione più comune avviene con il piede inclinato eccessivamente verso l’interno, causa di distensione elastica o di rottura del legamento peroneo-astragalico anteriore. Il movimento opposto, invece, causerà la rottura del legamento deltoideo. La lesione che si sviluppa con una distorsione di caviglia, però, può, in alcuni casi, coinvolgere l’articolazione che si sviluppa tra la sola tibia e il solo perone (nota come sindesmosi) appena al di sopra della caviglia; in questo caso si lesiona il legamento interosseo.

A seguito di una distorsione la caviglia diventa dolorosa e gonfia, presentando saltuariamente un ematoma. Il paziente, quindi, avvertirà difficolta a camminare ed appoggiare il piede per terra. Se si sviluppa una frattura (per traumi gravi o per osteoporosi) il dolore sarà notevole, e facilmente evocabile, e la deambulazione sarà pressoché impossibile. Le sedi più spesso interessate da frattura sono il malleolo laterale (la porzione finale del perone), e la base del quinto metacarpale (l’osso del quinto dito del piede). Un altro sintomo da non sottovalutare è l’instabilità, che si può sviluppare nei casi di lussazione più grave che lede più strutture. La criticità di questa condizione è che può insorgere anche nelle settimane o nei mesi successivi al trauma (spesso i primi due), ed diventare la base anatomopatologica che predispone ad ulteriori distorsioni.

Sono stati riconosciuti anche altri fattori in grado di predisporre ad una distorsione di caviglia. Ad esempio: la lassità costituzionale, le alterazioni strutturali del piede (come il retropiede varo), le alterazioni anatomiche delle ossa del piede (come le coalizioni tarsali), la corsa su terreni accidentati, e l’uso di calzature non adatte. La diagnosi di distorsione di caviglia è principalmente clinica. In alcuni casi, però, è impossibili riuscire a visitare appropriatamente il paziente in fase acuta, sia per il dolore che per il gonfiore (un caso simile giova di un trattamento molto cauto, come per una frattura, e di una rivalutazione a distanza di poco tempo). Una radiografia è spesso utile per escludere l’esistenza di fratture; in particolare sono da prescriversi in tutti quei pazienti che non sono in grado di fare neanche 4 piccoli passi sulla caviglia che ha subito il trauma. Questo esame potrà anche fornire segni indiretti di lesioni ai tessuti molli. Altri esami (risonanza magnetica, TC, o ecografia) sono eseguite in una minoranza dei pazienti (e quasi mai lo stesso giorno del trauma) per valutare la presenza di una lesione a carico dei legamenti o della cartilagine.

Si possono distinguere tre gradi di distorsione di caviglia, in base al danno procurato. Nella distorsione di primo grado i legamenti hanno subito un allungamento anomalo senza rompersi. Nella distorsione di secondo grado, uno o più legamenti hanno subito una rottura parziale, e dolore e gonfiore sono più intensi e duraturi. Nella distorsione di terzo grado, invece, si è sviluppata una rottura completa in uno o più legamenti, causando una potenziale instabilità della caviglia; questi sono i casi in cui, al fallimento di un primo approccio terapeutico conservativo, può essere utile un trattamento chirurgico.

Il trattamento iniziale per una distorsione di caviglia è sempre conservativo, di norma diviso in tre fasi. La prima fase rappresenta la prima settimana dal trauma, ed è caratterizzata da riposo funzionale, l’adozione di stampelle (se camminare risulta molto doloroso), e l’applicazione di un tutore specifico. Inoltre, va tenuta la gamba sollevata (per ridurre il gonfiore) ed usata la borsa del ghiaccio per i primi 3 giorni (da tenere per 15 minuti per almeno 3 volte al giorno); possono essere utili farmaci antidolorifici puri. La seconda fase si sviluppa tra la prima e la terza settimana dal trauma. Questa è caratterizzata dalla fisioterapia, con l’obiettivo di ridurre il dolore e il gonfiore, recuperare propriocezione e forza muscolare, e prevenire le recidive.

Il recupero della propriocezione è fondamentale, volta a stimolare le terminazioni nervose che informano il nostro cervello circa la posizione del nostro corpo. I tessuti attorno alla caviglia sono molto ricchi di queste terminazioni nervose, e la loro riabilitazione migliora notevolmente il senso di stabilità percepito dal paziente. Ciò grazie all’interazione di questi nervi con le cellule del nostro cervello che rielaborano gli stimoli ricevuti, e a loro volta attivano con un meccanismo riflesso i muscoli attorno alla caviglia. Non è generalmente possibile tornare ad una normale attività sportiva prima delle tre settimane dal trauma.

Il trattamento chirurgico è indicato per quei pazienti che lamentano una instabilità cronica della caviglia, non migliorata dopo almeno 3 mesi di fisioterapia. L’instabilità di caviglia si manifesta con un senso d’insicurezza quando si cammina; anche indossare delle scarpe con un tacco alto può peggiorare la sensazione d’instabilità. La chirurgia ha lo scopo di ripristinare la stabilità, ma rimane fondamentale eseguire un appropriato programma riabilitativo post-chirurgico che può durare anche diversi mesi.

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