Calcificazioni della spalla

Le calcificazioni alla spalla sono espressione di una patologia nota come tendinopatia calcifica della spalla. Spesso asintomatiche, possono essere la causa di dolore improvviso e intenso associato a riduzione notevole del movimento e della funzionalità dell’arto superiore. Il trattamento conservativo, non chirurgico, si dimostra risolutivo nella maggior parte dei casi, e solo raramente risulta necessario l’intervento in artroscopia.

INTRODUZIONE La tendinopatia calcifica della spalla è una condizione di dolore diffuso caratterizzato da uno o più depositi di calcio nella cuffia dei rotatori o nella borsa subacromiale [1]. La malattia è autolimitante nella maggior parte dei casi e può essere risolta con la terapia conservativa, ma alcuni pazienti continuano a lamentare dolore alla spalla per periodi di tempo prolungati, e senza mostrare alcun segno di riassorbimento della calcificazione. [PPP] L’incidenza varia dal 2,7% al 20% [1,4,5]. In quasi il 20% dei casi i depositi sono bilaterali [1,5,6]. Numerosi studi hanno dimostrato una maggiore incidenza nelle donne [1,6]. L’età media alla presentazione varia tra i 30 e i 50 anni [5,6]. Non sono documentati depositi primari negli anziani [5,7,8]. Diversi autori hanno descritto una maggiore distribuzione dei depositi calcifici entro il tendine del sovraspinoso [1,3,4,6], meno nel sottospinoso [1,4,6], e più raramente nel sottoscapolare nel sottoscapolare e nel piccolo rotondo [1,4]. La maggior parte dei pazienti sono lavoratori sedentari e casalinghe [6]. La spalla più frequentemente colpita è la destra [6]. L’evoluzione tipica della malattia è divisa in 3 distinti stadi clinici: acuto, subacuto, cronico. [PPP] La manifestazione principale è il dolore, che può associarsi frequentemente ad una restrizione acuta o graduale del movimento [4,9]. La presentazione si associa a dolore acuto e intenso; tuttavia questi depositi possono essere sintomatici nel 20% dei casi [6]. Episodi di dolore intenso si associano, inoltre, alle riacutizzazioni o allo sviluppo di condizioni secondarie associate come la capsulite adesiva [INSERIRE LINK CAPSULITE ADESIVA], lesioni della cuffia dei rotatori [INSERIRE LINK CUFFIA], patologie della cuffia dei rotatori, o osteolisi del trochite [10,11].

EZIOPATOGENESI E ISTOPATOLOGIA L’eziopatogenesi rimane sconosciuta, pur riconoscendo un ruolo alla tendinosi [2,12]. Si riconoscono 3 fasi di malattia: precalcifica, calcifica, e postcalcifica [15]. Nella fase precalcifica si sviluppa una metaplasia fibrocartilaginea nel tendine; è uno stadio raramente sintomatico. Lo stadio calcifico è diviso a sua volta in una fase formativa, di riposo, e di riassorbimento. La sintomatologia è sviluppata principalmente in quest’ultima fase. Lo stadio post calcifico è quello di guarigione in cui vi è il riassorbimento del deposito. Maggiore incidenza si è notata in pazienti con alterazioni tiroidee, del metabolismo estrogenico, e nei diabetici [17,18], tuttavia il collegamento rimane ancora sconosciuto.

IMAGING Radiografie standard sono fondamentali per diagnosi e trattamento [28,29]. L’ecografia è un altro strumento utile nella diagnosi, ed è utile anche nel trattamento per quei casi da sottoporre a lavaggio e “needling” [28,29], permettendo inoltre di definire con maggior precisione lo stadio della calcificazione ed la presenza di eventuali condizioni patologiche dei tendini [30,31]. La risonanza magnetica non è indispensabile per la prima diagnosi, ma diventa utile nella definizione dei casi recidivanti o cronici e nel sospetto in cui vi sia associazione con una lesione tendinea, una patologia dell’acromionclaveare, o un’osteolisi del trochite [10,38,40,41].

TRATTAMENTO La prima linea di trattamento è conservativa, includendo antinfiammatori, fisioterapia, terapia con onde d’urto, ed eventuale needling ecoguidato. Per questo si riconoscono come fattori predittivi negativi: la bilateralità, la localizzazione in prossimità della porzione anteriore dell’acromion, l’estensione mediale, e le dimensioni cospicue [43]. Solitamente la fase sintomatica si risolve con antinfiammatori per il controllo del dolore, e fisioterapia per il mantenimento della funzionalità. L’infiltrazione steroidea, pur molto praticata, non ha ancora chiare e definite evidenze di successo, essendo presenti statistiche sia a favore [35] che contrarie [45], sia studi che non ne descrivono alcun effetto benefico [44]. Il tasso di successo con la terapia conservativa è stimato essere al 72% [46]. Similmente, gli studi riguardanti il needling offrono conclusioni deboli, e non è ancora possibile definirne scientificamente l’utilità [50]. La terapia con onde d’urto, infine, si è dimostrata in grado di portare al successo il 70% dei pazienti trattati in uno studio sul lungo termine prodotto da Daecke e coll [57]. La chirurgia è indicata al fallimento del trattamento conservativo, definito come persistenza di sintomatologia dopo un periodo di almeno 3 mesi di trattamento conservativo. È volta alla rimozione del deposito, e viene eseguita in artroscopia. Alla rimozione del deposito calcifico seguirà, nella stessa seduta, la riparazione del tendine precedentemente occupato dal deposito: con una riparazione completa con ancora se questi abbia lasciato una breccia completa; o con una riparazione cosiddetta side-to-side se residui una lesione parziale. Il vantaggio principale della riparazione dopo la rimozione è impedire il peggioramento della lesione residua ed accelerare il recupero del paziente [68]. Il recupero dopo l’intervento è tuttavia superiore nei casi di calcificazione associata a riparazione piuttosto che nei casi di sola rimozione [64,65,66].

COMPLICANZE Come complicanze si possono definire: il dolore, in quanto le calcificazioni sono più frequentemente asintomatiche che dolorose; l’artropatia acromionclaveare; le rotture della cuffia dei rotatori; la tendinopatia ossificante. Durante l’esecuzione di un needling è possibile la sincope vasovagale. Durante le sedute di onde d’urto sono state, infine, raramente riportate dolore, ecchimosi, e necrosi della testa omerale [70].